Un acte de Médecine Esthétique est un acte médical à part entière :

    * initié lors du colloque singulier entre le patient et le médecin
    * formalisé par la signature du devis obligatoire (arrêté du 17 octobre 1996) ;
    * confirmé par la déclaration de consentement éclairé.

Le présent document a pour objet de donner à M……………………………………………………
toutes les informations pratiques utiles à sa prise de décision concernant l'acte envisagé à savoir :

En cas de consentement du patient, l’acte sera réalisé par le Docteur L enregistré au Conseil de l'Ordre des Médecins n° 51855.
Le Dr L  est garanti pour cet acte en responsabilité civile professionnelle.

Au bénéfice de Mme …………

A la date du :

Pour un Coût global ( TTC) de :

Lorsque des dispositifs médicaux ou des produits injectables à visée esthétique sont utilisés, ils doivent être autorisés officiellement. Les références en seront détaillées sur la facture (marque, fabricant, n° de série, lot...).

S'agissant d'un acte uniquement à visée esthétique, les examens, l'intervention, les prescriptions et l'arrêt de travail éventuel ne pourront être pris en charge par l'Assurance Maladie.

D'un commun accord, il est convenu que doit être respecté un délai minimum de … jours entre la remise de ce document et l'intervention éventuelle. C'est un délai de réflexion avant toute décision, pour le praticien comme pour la personne examinée. Pendant cette période, il ne peut être exigé ou obtenu de la personne examinée, directement ou indirectement, à quelque titre que ce soit, ni sous quelque forme que ce soit, une contrepartie quelconque, ni aucun engagement, à l'exception du prix de la consultation. Ce délai peut toutefois être réduit à sept jours, à la demande expresse de la personne examinée, qui devra mentionner elle-même, de manière manuscrite et signée, cette demande sur le présent devis. Devis établi en double exemplaire, le 30/05/2000

Acceptation du devis par la personne examinée, le

Signature du médecin :
Docteur L

Signature de la personne examinée
M…………  
date
mention " Lu et Approuvé " manuscrite :